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保险细则
日期:2016年12月28日 04:13, 星期三 点击数:449

一、方案

(一)方案A:

保障责任

保险金额(万元)

给付比例

1、22周岁前因干细胞移植住院医疗

20

不计免赔,80%比例给付

2、18周岁前因非先天性、遗传性、既往症等疾病住院治疗

10

200元免赔,70%比例给付

3、18周岁前因意外导致身故、残疾的

1

身故=保险金额

残疾=对应比例×保险金额

4、18周岁前因意外导致门急诊住院医疗费用

0.5

100元免赔,70%比例给付

5、被保险人母亲患合同约定的重大疾病

1

保险金额

6、被保险人父、母亲因意外导致身故

(各)0.5

保险金额

 

(二)方案B:

保障责任

保险金额(万元)

给付比例

1、18周岁前因干细胞移植住院医疗

20

不计免赔,80%比例给付

2、18周岁前因非先天性、遗传性、既往症等疾病住院治疗

10

200元免赔,70%比例给付

3、18周岁前因意外导致身故、残疾的

1

身故=保险金额

残疾=对应比例×保险金额

4、18周岁前因意外导致门急诊住院医疗费用

0.5

100元免赔,70%比例给付

5、被保险人母亲患合同约定的重大疾病

1

保险金额

6、被保险人父母因航空意外导致身故

(各)4.5

保险金额

 

(三)方案C:

保障责任

保险金额(万元)

给付比例

1、18周岁前因干细胞移植住院医疗

10

不计免赔,80%比例给付

2、18周岁前因非先天性、遗传性、既往症等疾病住院治疗

5

200元免赔,70%比例给付

3、18周岁前因意外导致身故、残疾的

1

身故=保险金额

残疾=对应比例×保险金额

4、18周岁前因意外导致门急诊住院医疗费用

0.5

100元免赔,70%比例给付

5、被保险人母亲患合同约定的重大疾病

3

保险金额

6、被保险人父亲及母亲航空人身意外

(各)10

保险金额

7、被保险人父亲及母亲航空人身意外伤害医疗

(各)1

0免赔,80%比例给付

8、被保险人父亲及母亲铁路人身意外

(各)2

保险金额

9、被保险人父亲及母亲铁路人身意外伤害医疗

(各)0.5

0免赔,80%比例给付

10、被保险人父亲及母亲公路人身意外

(各)1

保险金额

11、被保险人父亲及母亲公路人身意外伤害医疗

(各)0.5

0免赔,80%比例给付

12、被保险人父亲及母亲私家车人身意外

(各)1

保险金额

13、被保险人父亲及母亲私家车人身意外伤害医疗

(各)0.3

0免赔,80%比例给付

 

(四)方案D:

保障责任

保险金额(万元)

给付比例

1、18周岁前因干细胞移植住院医疗

10

不计免赔,80%比例给付

2、18周岁前因非先天性、遗传性、既往症等疾病住院治疗

5

200元免赔,70%比例给付

3、18周岁前因意外导致身故、残疾的

1

身故=保险金额

残疾=对应比例×保险金额

4、18周岁前因意外导致门急诊住院医疗费用

0.5

100元免赔,70%比例给付

5、被保险人母亲患合同约定的重大疾病

1

保险金额

6、被保险人父亲及母亲航空人身意外

(各)10

保险金额

7、被保险人父亲及母亲航空人身意外伤害医疗

(各)1

0免赔,80%比例给付

8、被保险人父亲及母亲铁路人身意外

(各)2

保险金额

9、被保险人父亲及母亲铁路人身意外伤害医疗

(各)0.5

0免赔,80%比例给付

10、被保险人父亲及母亲公路人身意外

(各)1

保险金额

11、被保险人父亲及母亲公路人身意外伤害医疗

(各)0.5

0免赔,80%比例给付

15、被保险人父亲及母亲私家车人身意外

(各)1

保险金额

14、被保险人父亲及母亲私家车人身意外伤害医疗

(各)0.3

0免赔,80%比例给付

 

(五)方案E:

保障责任

保险金额(万元)

给付比例

1、18周岁前因干细胞移植住院医疗

10

不计免赔,80%比例给付

2、18周岁前因非先天性、遗传性、既往症等疾病住院治疗

5

400元免赔,50%比例给付

3、18周岁前因意外导致身故、残疾的

1

身故=保险金额

残疾=对应比例×保险金额

4、18周岁前因意外导致门急诊住院医疗费用

0.5

100元免赔,70%比例给付

5、被保险人母亲患合同约定的重大疾病

1

保险金额

6、被保险人父亲及母亲航空人身意外

(各)10

保险金额

7、被保险人父亲及母亲航空人身意外伤害医疗

(各)1

0免赔,80%比例给付

8、被保险人父亲及母亲铁路人身意外

(各)2

保险金额

9、被保险人父亲及母亲铁路人身意外伤害医疗

(各)0.5

0免赔,80%比例给付

10、被保险人父亲及母亲公路人身意外

(各)1

保险金额

11、被保险人父亲及母亲公路人身意外伤害医疗

(各)0.5

0免赔,80%比例给付

12、被保险人父亲及母亲私家车人身意外

(各)1

保险金额

13、被保险人父亲及母亲私家车人身意外伤害医疗

(各)0.3

0免赔,80%比例给付

 

 

 二、责任

(一)意外伤害保险责任

1.身故保险金

在合同有效期间内,若被保险人遭受意外伤害事故(1),并自意外伤害事故发生之日起180日内,因该意外伤害事故身故的,保险公司按该被保险人的保险金额给付身故保险金,同时对该被保险人的保险责任终止。但若该被保险人身故前已有残疾保险金给付,则给付身故保险金时应扣除已给付的残疾保险金。

2.残疾保险金

在合同有效期间内,若被保险人遭受意外伤害事故,并自意外伤害事故发生之日起180日内,因该意外伤害事故致成《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T 0083-2013,中国保监会发布,发文编号保监发〔2014〕6号)(以下简称“评定标准”)所列伤残项目之一者,保险公司依照“评定标准”规定的评定原则对其伤残程度等级进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日内仍未结束治疗的,则按该事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付残疾保险金。

若被保险人因不同意外伤害事故而导致的不同残疾项目,发生在同一身体结构或身体功能时,保险公司仅给付其中较高一项的残疾保险金;如果后次伤残程度较高,保险公司将在后次给付的残疾保险金中扣除前次已给付的残疾保险金;如果前次伤残程度较高,则不再给付后次的残疾保险金。

保险公司承担给付意外身故或意外残疾保险金的责任以合同所载该被保险人的保险金额为限。一次或累计给付的意外身故保险金和意外残疾保险金金额之和达到保险金额时,保险公司对该被保险人的保险责任终止。

若被保险人残疾等级未达到“评定标准”中所列最低残疾等级的或不属于“评定标准”中所列残疾范围伤残项目的,保险公司不承担给付残疾保险金责任。

(二)疾病住院医疗保险责任

  1. 干细胞移植保险金

若被保险人自本合同生效之日起至年满18周岁之前,首次出现的疾病症状,经医院医师诊断,罹患需要所存项目干细胞移植的疾病,保险公司将根据被保险人在合同有效期内在国家三级以上医院(含)住院治疗并进行所存项目干细胞移植所支付的、符合保险公司所在地的社会医疗保险范围内的必要且合理的费用,在扣除被保险人从任何途径获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿部分,按投保人和保险公司约定的80%给付比例给付保险金。

如被保险人在本年度罹患的疾病需要做干细胞移植,下年度保险公司不再承担此人因该疾病或该疾病所导致的其他疾病的所有保险责任。

细胞移植住院医疗保险金的给付金额以对应方案的保险金额为限。

  1. 疾病住院保险金

若被保险人自本合同生效之日起至年满18周岁之前,首次出现的疾病症状,经医院医师诊断,罹患需要所存项目干细胞移植的疾病外的非遗传性、非先天性疾病或因遭受意外,保险公司将根据被保险人在合同有效期内在国家二级以上医院(含)住院治疗所支出的、符合保险公司所在地的社会医疗保险范围内的必要且合理的费用,在扣除被保险人从任何途径获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿部分,对剩余且超过方案约定的起付线以上部分,在住院医疗保险金额范围内,按方案约定的比例给付住院医疗保险金。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险公司所承担给付保险金的期限,延长至出院之日止,但不超过保险期间届满次日起九十日。

如被保险人累计赔付金额达到协议赔付金额,下年度保险公司不再承担此人该项保险责任。

住院医疗保险金的给付金额以对应方案的保险金额为限。

我司承担所有附属被保险人在转保之前已罹患的疾病责任。

(三)公共交通工具意外伤害保险责任

保险公司提供下列保险责任范围供细胞中心在投保时选择,细胞中心可选择其中的一项或多项。保险公司实际承担的保险责任范围以保险单中载明的为准。

1.保险责任范围

(1)航空公共交通工具意外伤害:是指被保险人每次以乘客身份乘坐民航班机时,在遵守承运人关于安全乘坐的规定的前提下,自持有效机票通过登机安全检查起至抵达目的地走出班机舱门止,在候机区域(3)内以及乘坐飞机时在机舱内所遭受的意外伤害事故。

(2)轨道及水路公共交通工具意外伤害:是指被保险人每次以乘客身份持有效车、船票进站,乘坐合法运营客运火车、地铁、轻轨列车、城市铁路列车或合法运营的轮船,在遵守承运人关于安全乘坐的规定的前提下,自踏入列车舱门或轮船船体起至抵达目的地走出列车舱门或轮船船体止,在列车车厢内或在轮船上因意外事故所遭受的伤害。

(3)陆路公共交通工具意外伤害:是指被保险人每次以乘客身份乘坐有固定行驶路线、固定行驶时间表,有合法有效营运证照的公共汽车、公共电车、固定路线班车或出租车(4)等交通工具时,自踏入车辆车门起至抵达目的地走出车辆车门止,在该交通工具内因意外事故所遭受的伤害。

2.在保险期间内,如被保险人遭遇细胞中心投保时选择的保险责任范围内的意外伤害事故,保险公司按下列规定给付保险金:

(1)身故保险金

在合同有效期间内,若被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间遭受意外事故,并自意外伤害事故发生之日起180日内,因该意外伤害事故身故的,保险公司按该被保险人的保险金额给付身故保险金,同时对该被保险人的保险责任终止。但若该被保险人身故前已有残疾保险金给付,则给付身故保险金时应扣除已给付的残疾保险金。

(2)残疾保险金

在合同有效期间内,若被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间遭受意外事故,并自意外伤害事故发生之日起180日内,因该意外伤害事故致成《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T 0083-2013,中国保监会发布,发文编号保监发〔2014〕6号)(以下简称“评定标准”)所列伤残项目之一者,保险公司依照“评定标准”规定的评定原则对其伤残程度等级进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日内仍未结束治疗的,则按该事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付残疾保险金。

若被保险人因不同意外伤害事故而导致的不同残疾项目,发生在同一身体结构或身体功能时,保险公司仅给付其中较高一项的残疾保险金;如果后次伤残程度较高,保险公司将在后次给付的残疾保险金中扣除前次已给付的残疾保险金;如果前次伤残程度较高,则不再给付后次的残疾保险金。

保险公司承担给付意外身故或意外残疾保险金的责任以合同所载该被保险人的保险金额为限。一次或累计给付的意外身故保险金和意外残疾保险金金额之和达到保险金额时,对该被保险人的保险责任终止。

若被保险人残疾等级未达到“评定标准”中所列约定的最低残疾等级的或不属于“评定标准”中所列的残疾范围伤残项目,保险公司不承担给付残疾保险金责任。

每一类保险责任范围的被保险人的身故保险金及残疾保险金的累计给付金额以该被保险人的该类保险责任范围所对应的保险金额为限,累计给付金额达到合同载明的该类保险责任范围所对应的保险金额时,对该被保险人的该类保险责任范围的保险责任终止。

(四)重大疾病保险责任

在本合同有效期内,若被保险人因遭受意外伤害事故或于等待期后在医院被专科医生首次确诊患有本合同定义、且属于您选择的“重大疾病保险金类别”中的重大疾病(无论一种或多种),我们按该被保险人确诊时其对应的本合同基本保险金额的 100%给付“重大疾病保险金”予该被保险人,同时我们对该被保险人的所有保险责任终止。

(五)意外门急诊医疗保险责任

在合同有效期内,被保险人因遭受意外事故,在符合条件的医疗机构进行的每次门诊急诊治疗(9),保险公司就符合当地(10)社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录及服务设施范围以及限额的,且由被保险人个人实际支出的,必须且合理的门诊急诊医疗费用,按约定的支付范围、免赔方式和赔付比例给付门诊急诊医疗保险金予被保险人。给付金额不超过保险合同约定的最高给付限额。

保险公司在给付保险金时,还将扣除被保险人已从社会医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得的补偿或赔偿,或者被保险人支出的医疗费用中依法应由第三方赔偿的部分,但肇事者逃逸或者无赔偿能力的除外。

被保险人不论一次或多次门诊急诊治疗,均按上述约定给付门诊急诊医疗费用保险金,但累计给付金额达到投保单上所载的门诊急诊医疗费用保险金限额时,对该被保险人的保险责任终止。

 

 

三、责任免除

(一)意外伤害保险除外责任

因下列原因造成被保险人伤残、身故的,保险公司不承担给付保险金责任:

1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

2.被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

3.被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

4.被保险人主动吸食或注射毒品(13);

5.被保险人酒后驾驶(14),无合法有效驾驶证驾驶(15),或驾驶无有效行驶证(16)的机动车;

6.战争、军事冲突、恐怖主义行动、暴乱或武装叛乱;

7.核爆炸、核辐射或核污染;

8.被保险人醉酒(17);

9.被保险人猝死(18)、中暑、高原病;

10.被保险人因妊娠、流产、分娩、药物过敏、接受整容手术、遭遇医疗事故所导致的伤害;

11.被保险人从事潜水(19)、跳伞、攀岩(20)运动、探险活动(21)、蹦极、武术比赛(22)、摔跤比赛、特技表演(23)、赛马、赛车等高风险运动;

12.细菌或病毒感染(因意外伤害事故导致的伤口发生感染者除外)。

(二)意外伤害医疗除外责任

被保险人因下列原因导致医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任

1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

2.被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

3.被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

4.被保险人主动吸食或注射毒品;

5.被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

6.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

7.核爆炸、核辐射或核污染;

8.被保险人醉酒;

9.被保险人猝死、中暑、高原病;

10.被保险人因妊娠、流产、分娩、药物过敏、遭遇医疗事故所导致的伤害;

11.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、蹦极、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

12.细菌或病毒感染(因意外伤害事故导致的伤口发生感染者除外);

13.脊椎间盘突出症;

14.被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物(按药品说明书使用非处方药除外);

15.被保险人进行外科整形(但因遭受意外伤害事故所致之必要外科整形不在此限)、美容、牙齿修复、牙齿整形、视力矫正;

(三)门急诊医疗除外责任

因下列情形之一,导致被保险人发生门急诊医疗费用的,保险公司不承担保险责任

1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

2.被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

3.被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

4.被保险人主动吸食或注射毒品;

5.被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

6.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

7.核爆炸、核辐射或核污染;

8.被保险人醉酒;

9.被保险人遭遇医疗事故;

10.被保险人在投保前已存在的疾病或症状(但您或被保险人在投保时如实告知且我们同意承保的除外);

11.不孕不育治疗、输卵管阻塞、人工受精、妊娠(包括异位妊娠)、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含避孕及绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;

12.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、蹦极、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

13.被保险人遗传性疾病(24),先天性畸形、变形或染色体异常(25);

14.被保险人未遵医嘱、私自服用、涂用、注射药物(按药品说明书使用非处方药除外);

15.被保险人进行外科整形(但因遭受意外伤害事故所致之必要外科整形不在此限)、美容、视力矫正;

16.被保险人因牙齿护理、治疗或手术(但因遭受意外事故所致,不在此限),或因镶补牙齿、装设假齿、假肢、假眼、眼镜、助听器或其它附属品;

17.体格检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗;

18.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(26)。

(四)住院医疗除外责任

因下列情形之一,导致被保险人发生住院医疗费用的,保险公司不承担保险责任:

1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

2.被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

3.被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

4.被保险人主动吸食或注射毒品;

5.被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

6.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

7.核爆炸、核辐射或核污染;

8.被保险人醉酒;

9.被保险人遭遇医疗事故;

10.被保险人在投保前已存在的疾病或症状(但您或被保险人在投保时如实告知且我们同意承保的除外);

11.不孕不育治疗、输卵管阻塞、人工受精、妊娠(包括异位妊娠)、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含避孕及绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;

12.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、蹦极、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

13.被保险人未遵医嘱、私自服用、涂用、注射药物(按药品说明书使用非处方药除外);

14.被保险人进行外科整形(但因遭受意外伤害事故所致之必要外科整形不在此限)、美容、视力矫正;

15.被保险人因牙齿护理、治疗或手术(但因遭受意外事故所致,不在此限),或因镶补牙齿、装设假齿、假肢、假眼、眼镜、助听器或其它附属品;

16.体格检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗;

17.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

18.新生儿不满90日住院的。

(六)重大疾病保险除外责任

因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,我们不承担保险责任:

 一、您对被保险人的故意杀害、故意伤害;

二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

三、被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起 2 年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

四、被保险人服用、吸食或注射毒品;

五、被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无合法有效行驶证的机动车;

六、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

七、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱; 八、核爆炸、核辐射或核污染;

九、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常16。

 

2 重大疾病定义:

(1)恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO, World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于 3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:

Ⅰ  ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:

a.原位癌 21,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不

典型性增生等;

b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等; Ⅱ TNM 分期 22 为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;

Ⅲ TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌;

Ⅳ 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤; Ⅴ  相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病; Ⅵ 相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

Ⅶ  未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别(核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

(2)较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合:(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,并且必须同时满足下列至少一项条件: Ⅰ 心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍(含)

以上;

Ⅱ 肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2 倍(含) 以上; Ⅲ 出现左心室收缩功能下降,在确诊 6 周以后,检测左室射血分数(LVEF)低于 50%(不含);

Ⅳ 影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流; Ⅴ 影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;

Ⅵ 出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白(cTn) 升高不在保障范围内。

(3)严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列至少一种障碍:

Ⅰ 一肢(含)以上肢体 23 肌力 242 级(含)以下;

Ⅱ 语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍 25;

Ⅲ 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动 26 中的三项或三项以上。

(4)重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的移植手术。

(5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病,已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

(6)严重慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南,分期达到慢性肾脏病 5

期,且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

(7)多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

(8)急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

Ⅰ 重度黄疸或黄疸迅速加重; Ⅱ 肝性脑病;

Ⅲ B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩; Ⅳ 肝功能指标进行性恶化。

(9)严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤,ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)范畴,并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害,出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列至少一项条件:

Ⅰ 已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;

Ⅱ 已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重离子治疗等。下列疾病不在保障范围内:

Ⅰ 脑垂体瘤;

Ⅱ 脑囊肿;

Ⅲ 颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等)。

(10)严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭,且须满足下列全部条件: Ⅰ 持续性黄疸;

Ⅱ 腹水;

Ⅲ 肝性脑病;

Ⅳ 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。

(11)严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指经相关专科医生确诊疾病 180 天后,仍遗留下列至少一种障碍:

Ⅰ 一肢(含)以上肢体肌力 2 级(含)以下;

Ⅱ 语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

Ⅲ 由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical Dementia Rating)评估结果为3 分;

Ⅳ 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(12)深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级

(GCS,Glasgow Coma Scale)结果为 5 分或 5 分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

(13)双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆 27 性丧失,在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下,

平均听阈大于等于 91 分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

申请理赔时被保险人的年龄必须在 3 周岁以上,并需提供被保险人 3 周岁以后的听力丧失诊断及相关检查报告。

(14)双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件: Ⅰ 眼球缺失或摘除;

Ⅱ 矫正视力低于 0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算); Ⅲ 视野半径小于 5 度。

申请理赔时被保险人的年龄必须在 3 周岁以上,并需提供被保险人 3 周岁以后的视力丧失诊断及相关检查

报告。双侧眼球摘除不受此时间限制。

(15)瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失,指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或肢体肌

力在 2 级(含)以下。

(16)心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

(17)严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件: Ⅰ 由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical Dementia Rating)评估结果为

3 分;

Ⅱ 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。阿尔茨海默病之外的其它类型痴呆不在保障范围内。

(18)严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描

(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤 180 天后,仍遗留下列至少一种障碍:

Ⅰ 一肢(含)以上肢体肌力 2 级(含)以下;

Ⅱ 语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

Ⅲ 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(19)严重原发性帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等,经相关专科医生确诊, 且须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。

(20)严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20%或 20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

(21)严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能状态分级 28IV 级,且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg(含) 以上。

(22)严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:

Ⅰ 严重咀嚼吞咽功能障碍;

Ⅱ 呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难,且已经持续使用呼吸机 7 天(含)以上;

Ⅲ 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(23)语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失,经过积极治疗至少 12 个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

申请理赔时被保险人的年龄必须在 3 周岁以上,并需提供被保险人 3 周岁以后的语言能力丧失诊断及相关检查报告。

(24)重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少,且须满足下列全部条件: Ⅰ 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断:骨髓细胞增生程度<正常的 25%;如≥正常的 25%但<50%,

则残存的造血细胞应<30%;

Ⅱ 外周血象须具备以下三项条件中的两项:

①中性粒细胞绝对值 <0.5×109/L ;

②网织红细胞计数<20×109/L;

③血小板绝对值<20×109/L。

(25)主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤,已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜下)进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉(含胸主动脉和腹主动脉),不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

(26)严重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭,经过积极治疗 180 天后满足以下所有条件: Ⅰ 静息时出现呼吸困难;

Ⅱ 肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比<30%; Ⅲ 在静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg。

(27)严重克罗恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病(Crohn 病)病理组织学变化,须根据组织病理学特点诊断,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

(28)严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

上述(1)至(28)种重大疾病(包括手术)的定义依照中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病  定义使用规范(2020 年修订版)》。

(29)多发性硬化

被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性(多发性)多时相[至少 6 个月以内有一次以上(不包含一次)的发作]的病变,须由计算机断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且已经造成自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,持续至少 180 天。

(30)严重心肌病

指不明原因引起的一类心肌病变,包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种,病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭(美国纽约心脏病学会心功能状态分级达Ⅳ级),且有相关住院医疗记录显示Ⅳ级心功能衰竭状态持续至少 180 天。

本病须经专科医生明确诊断。继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变除外。

(31)系统性红斑狼疮 -(并发)Ⅲ型或以上狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮是由多种因素引起,累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。

本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏活检确认的,符合 WHO 诊断标准定义Ⅲ型至Ⅵ型狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内。

世界卫生组织(WHO)对狼疮性肾炎的分类标准: I 型 – 轻微病变型狼疮性肾小球肾炎

Ⅱ型 – 系膜病变型狼疮性肾小球肾炎Ⅲ型 – 节段增生型狼疮性肾小球肾炎Ⅳ型 – 弥漫增殖型狼疮性肾小球肾炎

Ⅴ型 – 广泛的肾小球基底膜增厚狼疮性肾小球肾炎Ⅵ型 – 肾小球硬化型狼疮性肾小球肾炎

(32)严重冠状动脉粥样硬化性心脏病

指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变,须满足下列至少一项条件:

Ⅰ 左冠状动脉主干和右冠状动脉中,一支血管管腔堵塞 75%以上,另一支血管管腔堵塞 60%以上;

Ⅱ 左前降支、左旋支和右冠状动脉中,至少一支血管官腔堵塞 75%以上,其他两支血管官腔堵塞 60%以上。

左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。

(33)植物人状态

指脑皮质广泛性坏死而导致对自身及周边的认知能力完全丧失,但脑干功能依然存在。必须由神经专科医生明确诊断,并有头颅断层扫描(CT),核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。

上述情况必须有至少一个月的病历记录加以证实。

因酗酒或滥用药物所致的植物人状态不在保障范围内。

(34)脊髓灰质炎

指由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病,临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。本合同仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失的情况予以理赔。肢体随意运动功能永久完全丧失,指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或肢体肌力在 2 级(含)以下。

第一条以上如有未尽事宜,以《工银安盛人寿安心团体意外伤害保险条款》、《工银安盛人寿安心团体公共交通意外伤害保险条款》、《工银安盛人寿团体安心重大疾病保险条款》、《工银安盛人寿附加团体门诊急诊医疗保险条款》、《工银安盛人寿团体住院医疗保险条款(B款)》、《工银安盛人寿附加团体住院津贴医疗保险条款》(附件)为准。

 

 

四、其他事项说明

(一)因下列投保前已患疾病(即既往症)及其并发症或已有残疾导致的保险事故为所有保障责任的除外责任:

恶性肿瘤、各类严重心脏疾病、高血压病、急性心肌梗塞、冠状动脉血管成形术、冠状动脉搭桥术、主动脉手术、原发性心肌病、重型再生障碍性贫血、重大器官移植术或造血干细胞移植术、急性或亚急性重症肝炎、慢性肝脏衰竭、严重原发性肺动脉高压、终末期肺病、终末期肾病、糖尿病、癫痫、良性脑肿瘤、脑中风后遗症、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、大脑去皮层综合征(持续植物人状态)、双耳失聪、语言能力丧失、瘫痪、多发性硬化症、肌萎缩性(脊髓)侧索硬化症、严重运动神经元病、严重脑损伤、严重帕金森氏病、严重阿尔茨海默症、脊髓灰质炎、系统性红斑狼疮、精神疾病、感染艾滋病病毒或患艾滋病、性传播性疾病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病及其并发症。

以上既往症,是指经临床医师诊断明确,且符合本协议中既往症疾病相关标准。通常的情况为:

1.本次投保前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断。

2.本次投保前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,仍有间断性用药或治疗的。

3.上述既往症的疾病相关标准以本协议中释义为准,但对于未提供相关就诊信息或资料的情形,以病史或临床诊断中出现的疾病名称为准。

(二)指定医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。不包括作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。本协议约定的指定医院为:

  1. 当地社会基本医疗保险部门定点的二级(含二级)以上公立医院。

需干细胞移植的住院责任及女性特有疾病责任需在当地社会基本医疗保险部门定点的三级(含三级)以上公立医院就诊。

  1. 所有指定医院的分院、外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房不在规定的范围内。
  2. 住院期间需超过24小时。