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保险理赔
发布于 2008年12月01日 星期一 08:00
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保险报销温馨提示

1、 问:保险生效的时间是怎样的?

答:脐带间充质干细胞为孩子出生后90天;脐带造血干细胞为孩子出生后60天。

 

2、 问:保险报销主要的范畴?

答:保险报销主要针对的是宝宝因疾病导致的住院,因意外外导致的门诊、急诊发生的就诊医疗费用。

3、 问:孩子住院报销的符合条件?

答:孩子住院符合报销的条件:被保险人在本合同保险责任开始后的有效期内,首次出现的疾病症状,经医院医师诊断,罹患需要脐带间充值干细胞移植的疾病外的非遗传性、非先天性疾病,本公司将依据被保险人在合同有效期内在国家二级以上医院(含)住院治的;

 

4、 问:孩子疾病住院报销所需要的材料?

 

答:四个原件: 1.诊断证:加盖医院诊断证明章;2.出院小结(记录):加盖医院红章;3.就医结算发.票(如有社会保险提供社会保险结算单,天津市为基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单)  4.住院费用总清单,需加盖医院红章;      

 五个复印件:  5.住院病案首页、入院记录、出院记录、相关检查记录加盖档案室红章; 6.母亲身份证 ;7.宝宝出生证明(出生证明上要有孩子的名字); 8,宝宝户口簿页复印件;9,母亲本人银行卡或存折复印件,并注明开户行和开户名;

 

5、 问:孩子发生的意外门、急诊报销的定义?

答:孩子的意外伤害主要是指指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

 

6、 问:保险报销的免赔额多少?

答:宝宝住院报销免赔额是200元,意外急诊报销免赔额是100元。

 

7、 问:孩子住院保险报销的比例是怎样的?

答:孩子住院治疗所支出的、符合天津市社会医疗保险范围内的必要且合理的费用,在扣除被保险人从任何途径获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿部分,对剩余且超过人民币200元以上部分,在住院医疗保险金额范围内,按70%的比例给付住院医疗保险金。

 

8、 问:孩子发生的意外门、急诊保险报销比例是怎样的?

答:宝宝因遭受意外伤害在国家二级以上医院(含)治疗所支出的、符合天津市社会医疗保险范围内的必要且合理的门急诊医疗费用,在扣除被保险人从任何途径获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿部分,对剩余且超过人民币100元以上部分,本公司在意外医疗保险金额范围内,按其实际支出的医疗费用的70%给付保险金。

 

 

 

9、 问:脐带间充质干细胞保险金额?

答:

保障责任

保险金额/年

细胞移植医疗保险金

200000

住院医疗保险金

100000

意外伤害保险金

10000

意外伤害医疗保险金

5000

特定疾病保险金(仅限被保险人生母)

10000

意外伤害保险金(仅限被保险人生父、母)

5000

 

10、 问:脐带造血干细胞保险金额?

答:

 

保障责任

保险金额/年

细胞移植医疗保险金

100000

住院医疗保险金

50000

意外伤害保险金

10000

意外伤害医疗保险金

5000

特定疾病保险金(仅限被保险人生母)

30000

交通意外伤害保险金(仅限被保险人生父、生母)

航空人身意外保障(死亡&残疾)

100000

航空人身意外医疗

10000

铁路/水运人身意外保障(死亡&残疾)

20000

铁路/水运人身意外医疗

5000

公路人身意外保障(死亡&残疾)

10000

公路人身意外医疗

5000

私家车人身意外保障(死亡&残疾)

10000

私家车人身意外医疗

3000

 

11、 问:母亲(仅限被保险人生母)特定疾病保险报销中的特定疾病主要是什么疾病?

答:在本合同生效之日起九十天后,若被保险人的亲生母亲首次出现症状体征并被国际三级以上医院(含)确诊首次患原发于女性乳腺、卵巢、子宫内膜、子宫颈、外阴、引导的恶性肿瘤,将按保险金额一次性给付重大疾病保险金,该项保险责任终止。

12、 问:孩子意外门急诊报销需要的材料有哪些?

答:意外门诊报销材料 :1,诊断证明:加盖医院诊断证明章;2,病例(每日病例);3,交费票据;4,每天交费清单;5,药物处方;6,出生证明复印件;7,孩子母亲身份证复印件;8,母亲本人开户的收款账号,并注明开户名和开户行;9,出险具体情况说明(孩子发生意外的情况说明);

 

13、 问: 如果我同时享有其他保险,如何准备材料?                        

答:让商业保险公司报销完毕时出具一份分割单,然后复印我司报销所需要的材料并加盖保险公司的章寄到我司。

 

 

14、 问:如果在去贵司报销之前有社会保险报销的话要准备什么材料?

答:准备社会保险结算单。再加上需要的报销材料就可以了。(材料参考问题4)

 

15、 问:如果家长单位先给报销的话要准备什么材料?

答:让单位出一份分割单,然后复印我司所需要的材料(材料参考问题4)

 

16、 问:如果孩子改名字了,保险报销会不会有影响?

答:保险报销需要宝宝出生证和住院资料上的名字是一致的。如果孩子该名字了就提供以下一家三口的户口本复印件

 

17、 问:孩子母亲或者父亲改名或者身份证号码有更改对保险有影响吗?

答:有影响。您需要提供孩子母亲或者父亲的新、旧身份证的复印件,以便保险公司及时更正。

 

18、 问:保险报销的有效时间是多久?

答:从孩子住院日期起,不超过两年的话是可以报销的。

 

19、 特殊注意事项?

报销时,需要出具的宝宝的出生证上面没有孩子的名字,请复印一家三口的户口本,如果一家三口的户口在一起的话请提供户口本的复印件。如果一家三口的户口不在一起的话,若孩子的户口和母亲的户口在一起的话,请提供户主的加上孩子母亲和孩子的户口页的复印件;如果一家三口的户口不在一起,孩子的户口和父亲的户口在一起的话,请提供孩子的出生证明复印件,加上户主的户口页、孩子父亲的户口页和孩子户口页的复印件。

  

20、 特殊情况说明?

孩子因意外伤害导致的住院费用是不属于保险报销范畴的。

 

 

 

 

 

理赔申请资料须知

(一)申请资料

1、医疗保险金—宝宝普通疾病住院

  所需原件:

(1)诊断证明:加盖医院诊断证明章;

(2)出院小结:加盖医院红章;

(3)就医发票/收据:(如有社会保险提供社会保险结算单,天津市为基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单);

(4)住院费用总清单;

所需复印件:

(5)住院病案:住院病案首页、入院记录、出院的记录,相关检查记录(均须加盖医院档案室专用章);

(6)出生证明或户口本等关系证明材料复印件;

(7)被保险人生母身份证复印件;

(8)母亲本人收款账号:银行卡或存折首页复印件,并注明开户行详细名称

【注】如在第三方已赔付:

1)已在医保报销:需提供基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单。

2)在其他单位已报销:需提供资料原件或复印件并加盖报销单位有效章,分割单等。

2、意外医疗—宝宝意外门急诊

所需原件

(1)诊断证明:加盖医院诊断证明章;

(2)就诊病历:首诊病历及以后每次看病或换药的病历;

(3)就医发票/收据:(如有社会保险提供社会保险结算单,天津市为基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单)

(4)每日交费清单:每张就医收据的费用明细清单,

(5)药物处方,影响报告;

(6)出险具体情况说明(孩子发生意外的情况说明);

 

所需复印件

(5)出生证明或户口本等关系证明材料;

(6)被保险人生母身份证复印件;

(7)母亲本人收款账号:银行卡或存折首页复印件,并注明开户行详细名称

【注】如在第三方已赔付:

1)已在医保报销:需提供基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单。

2)在其他单位已报销:需提供资料原件或复印件并加盖报销单位有效章,分割单等。

3、特定疾病保险金

(1)受益人户籍证明与身份证件;

(2)国家三级以上医院(含)出具的可证明被保险人生母患病的诊断证明书和诊断所患疾病必需的病理报告;诊断证明及病历,出院小结;

(3)被保险人生母的身份证复印件及与其子女的关系证明;

(4)与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明、资料;

(5)受益人银行账户复印件。

4、身故保险金

(1)受益人的户籍证明与身份证件,及与被保险人的关系证明;

(2)公安部门或我公司认可的二级或以上医院出具的被保险人父、母死亡证明书。若被保险人为宣告死亡,须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

(3)被保险人父、母的户籍注销证明、火化证;

(4)我公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明、资料;

(5)受益人银行账户复印件。

5、残疾保险金

(1)被保险人的户籍证明与身份证明以及必要的生存证明;

(2)由司法鉴定机构或其他我公司认可的伤残鉴定机构出具的被保险人残疾程度证明书;

(3)我公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明、资料;

(4)受益人银行账户复印件。

 

(二)材料获取:

1、“门急诊手册或门急诊病历”的获得: 

在医院看病时,医院会提供“门诊手册或门诊病历”和每次就医时书写相关检查治疗记录以及相关检查报告,请您妥善保管这些材料。

2、“住院首页、入院记录、出院记录、住院相关检查报告”的获得:

住院治疗的客户,在办理出院手续时凭借客户本人身份证明到病案室向医生索要“住院首页、住院记录和出院小结或出院记录以及住院期间相关检查报告”。 

3、“费用明细单”的获得:

各医院中均设有专门打印“费用明细单”的服务窗口,客户可以携带就诊的费用收据(包括门诊和住院收据)到此窗口打印,打印此费用明细医院是不收费的,请客户在每次就诊后及时打印。

4、“诊断证明书及支持重大疾病诊断的相关检查报告”的获得:

 “医学诊断证明书”包括支持重大疾病诊断的相关检查报告,一旦诊断明确或检查后,应在就诊当时及时向主治医生索要,避免事后索要困难。

5、“意外事故证明”的获得:

客户发生意外事故时,您应注意准备“意外事故证明”材料,如意外车祸理赔应向交警部门索要“交通事故责任认定书”;意外被打伤或遭抢劫受伤应提供110报警或公安机关的“事故证明”等。一般事故可由单位或居委会提供意外事故证明。详见常见问题中的意外险类。

6、医院出具的“医学死亡证明书”的获得:

若在医院内身故,应保管好医院出具的“居民医学死亡证明书”,申请身故保险金时必须提供这份文件。

7、公安机关出具的“死亡证明’’

若在家中身故,公安机关会核实死亡原因。应保管好公安机关出具的“死亡证明书”,申请身故保险金时必须提供这份文件。

8、“户口注销证明”的获得:

    居民死亡后必须由其亲属到户籍所在地派出所进行户口注销,户口注销后派出所会出具“户口注销证明”,并在其户口上加盖“注销”或“死亡”章。

9、“尸体处理证明”的获得:

城镇居民身故后多是就地火化,尸体火化后殡仪馆会出具一份“火化证”和“火化收据”等,这些可作为“尸体处理证明”;少数民族、农村居民身故后实行土葬的,可由所葬公墓、村委会或当地派出所出具“丧葬证明”。

10、“宣告死亡证明书”的获得:

    对于因失踪而推定被保险人“死亡”的案件,可向当地法院申请被保险人“宣告死亡”,经法院公告和法律规定的等待期后,法院会做出“宣告死亡判决书”

(三)特别提示:

1、上述资料均为基本资料,如遇特殊情况我公司会通知被保险人递交其他资料;

2、请注意票据上、病历上个人信息是否正确。若有误,需到医院进行修改并在修改处盖章;

3、请注意孩子出生证上是否有姓名。若没有,请到医院修改并加盖章或提供其他有效证明;